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手术治疗是早期非小细胞肺癌的标准治疗模式,传统的肺叶切除术可以取得很好的肿瘤局部控制率及长期生存率,但是相关的并发症有时非常严重,特别是在老年人或者是有多种合并症的病人,这会显著影响病人的生存质量,降低病人的生存率。对可手术切除但因身体原因不能手术或拒绝手术的病人,三维适形放疗是现行的标准治疗方案,但其疗效欠佳,应用三维适形放疗治疗早期肺癌最高可获得30个月以上的中位生存期和30%的5年生存率,明显低于手术治疗的结果。如何提高老年病人及有合并症肺癌病人的疗效成为肺癌治疗的一个难点。早在1980年RTOG的研究就发现,放疗剂量与非小细胞肺癌的预后明显相关,治疗3年后放疗剂量40Gy、50Gy、60Gy的局部失败率分别为52%、42%和33%。最近密西根大学医学中心的研究发现,在63Gy-103Gy剂量范围内,放疗剂量与肿瘤的局部控制以及癌症相关生存明显相关,放疗剂量每提高1Gy,5年肿瘤控制率提高1%,死亡风险降低3%。除了放疗剂量与肿瘤控制相关以外,放射治疗总的治疗时间也与非小细胞肺癌的预后相关,有研究估计,多延长放射治疗时间1天,非小细胞肺癌的3年生存率下降1.7%。回顾性分析RTOG多个临床研究的数据也发现,总的放射治疗时间每延长一天,总的死亡风险提高2%。提高放射治疗剂量缩短总的治疗时间能够提高肿瘤的控制率率,但是,应用常规放射治疗技术提高剂量及缩短治疗时间都会显著增加放射性肺损伤的风险,导致放射治疗的失败。体部立体定向放射治疗是颅脑立体定向放射外科的改进,体部立体定向放疗采用非共面多野照射形成高度适形的照射野,给予肿瘤靶区高剂量的分次照射,同时使周围正常组织免受高剂量照射。立体定向放射治疗单次剂量可以高达10-20Gy,远远高于常规放疗的2-3Gy,总的治疗时间也极大地缩短,由常规放疗的5-6星期缩短到1-2星期,立体定向放疗的这些特征使其在治疗肿瘤时比常规分割放疗更为强有力,但造成正常组织损伤的风险也更高,因而此种放射治疗技术更需要高度精确地进行。体部立体定向放射治疗自1991年首次应用治疗体部肿瘤以来,来自欧美日等国家和组织的研究组已经将其应用到肺癌的放射治疗中,尤其是近5-6以来,已经取得了令人兴奋的初步结果。日本的Onishi报告了14个研究单位的257例I期非小细胞肺癌病人应用立体定向放射治疗的结果,病人中位年龄74岁,中位肿瘤大小2.8厘米,99例病人可以手术治疗但拒绝手术,接受放射治疗剂量超过等效生物剂量100Gy的IA期可手术病人5年生存率72.3%,IB期65.9%。此结果与相同分期接受传统开胸肺叶切除的病人相似。考虑到接受立体定向放疗的病人年龄更大,而高龄病人手术并发症发生率更高,因而考虑体部立体定向放疗相比手术更有优势。最近十多年来,国外有大约近30多个研究评价了立体定向放射治疗的疗效,多数都取得了可喜的结果。在采用立体定向放疗等效生物剂量超过100Gy的14个研究中,局部肿瘤控制率在74%-100%之间,生存率在42%-91%之间。而立体定向放射治疗可以很好地耐受,并发症轻微,在近30个最近的临床研究中仅有一个临床研究出现了治疗相关性死亡,那个研究中对中央型的肿瘤给予了等效生物剂量大于180Gy的超高剂量的照射,且单次剂量高达20-22Gy。其他并发症发生率较低,仅仅5%左右。如果考虑到绝大多数的病人是高龄病人且有多种伴发疾病,不能手术治疗,由于立体定向放疗很低的并发症发生率,83-91%的3-5年生存率是非常吸引人的。最近几年来,国内许多单位也对立体定向放射治疗治疗早期非小细胞肺癌进行了初步研究,结果也是令人鼓舞。夏廷毅等应用体部伽玛刀治疗I期非小细胞肺癌25例,3年肿瘤局部控制率为95%,3年生存率为91%,这丝毫不逊于手术治疗的疗效。射波刀(Cyber-Knife)是目前唯一具备影像引导的同步追踪功能的放射治疗技术,Whyte等在2003年首先采用射波刀对非小细胞肺癌进行治疗,并获得了很好的治疗结果。天津医科大学附属肿瘤医院于2006年9月引进了国内第一台射波刀治疗系统,在2006年-2009年间应用射波刀治疗早期非小细胞肺癌30例,中位随访时间23个月,仅3例病人出现局部复发,未出现严重放疗并发症,提示射波刀放疗是治疗早期非小细胞肺癌很有希望的一种治疗方法,值得进一步研究推广。采用低分割立体定向放射治疗早期非小细胞肺癌可以在门诊进行,病人不需住院,通常照射剂量每次10-20Gy,共照射3-5次,总剂量45-60Gy,一般1-2周内结束治疗。被治疗的肿瘤在每次30-60分钟的治疗期间必须精确可靠地跟踪识别,射波刀采用呼吸同步追踪技术或椎体追踪技术跟踪肿瘤,采用呼吸同步追踪技术时,需将至少一枚金标植入肿瘤内部或周边,治疗前通过呼吸追踪器持续探测放置在患者胸前的红外发生器的位置变化,建立动态的呼吸节律,同时在呼吸节律的不同时间点采集患者体内的X线数字影像,以获取金标位置(即肿瘤位置)的动态运动模型,从而建立金标(肿瘤)位置和呼吸节律的动态关系模型,利用呼吸模型引导加速器追踪肺内病灶进行动态照射。椎体追踪(X-Sight)治疗在摆位时根据参考椎体的位置与CT扫描后数字重建影像位置的关系,利用自动床移动找到正确的参考位置,然后开始治疗。由于在治疗过程中随时监测患者体位及肿瘤位置的变化,从而保证了治疗的精确进行。由于立体定向放射治疗是一项高新技术,在体部肿瘤的应用时间相对较短,国内外应用的治疗方案还没有达成一致,放疗剂量也各不相同,考虑到肿瘤的大小及位置的理想剂量还没有确立。因而,应用立体定向放射治疗治疗早期肺癌就像一把双刃剑,既可以有效地治疗肿瘤,如果使用不当,也会对正常组织造成严重损伤,影响病人的生活质量甚至危及生命,因而需要保证充分培训、严格质控、健全的临床规范,只有这样才能使之真正地造福于民。由于体部立体定向放疗治疗早期非小细胞肺癌取得了很好的效果,肿瘤控制率及生存率都与肺叶切除术相当,并且如果使用得当,治疗引起的并发症轻微,因而有学者提出立体定向放射治疗技术是否可以代替手术成为早期非小细胞肺癌的标准治疗。但由于顾虑放射治疗的晚期副作用,这还需要大宗的前瞻性随机分组研究来确定,国际肺癌研究组(International Association for the Study of Lung Cancer,IASLC)在2007启动了一项国际多中心的III期临床研究,I期非小细胞肺癌患者随机接受根治性手术或立体定向放疗,研究将对二者的治疗疗效、并发症及生存质量等进行比较,其结果有可能使早期非小细胞肺癌的治疗模式发生重大转变。
我朋友的母亲患了肺癌,已经无法手术,医生建议采用放射治疗,因担心放射线对人体的伤害,家人拒绝为其应用放射治疗,到最后病情进展,病人非常痛苦,再想作放射治疗时已经失去了机会,时间不长病人就去世了。我听说此事后感到非常遗憾,痛惜他们错过了一个有可能治愈他母亲疾病的机会。放射治疗,现代肿瘤治疗的三大支柱之一(手术、放射治疗、药物治疗),联合药物治疗,本来可以治愈大约20-30%的局部晚期肺癌病人,但由于人们对放射线的恐惧,许多应该接受放疗的病人都是到最后迫不得已的时候才来求助于放疗,但这时无论采用什么方法都已经是无力回天了。放射线真的是那么让人恐惧吗?确实,通常情况下接触放射线等各种电离辐射对身体会造成一定程度的损伤。最重要的流行病学研究就是对日本广岛、长崎原子弹爆炸幸存者的研究。因为持续长达50余年,拥有各年龄段、不同性别、曾暴露于较大范围放射剂量的众多幸存者,所以该研究具有很高的统计学意义。1994年,Thompson等人报告了原子弹爆炸后幸存者实体癌发病率的分析结果,在79972人中,诊断原发性实体癌8613例,癌症病例的器官所接受的辐射剂量平均在200~300mSv之间,超额相对危险系数为0.63,符合线性剂量效应关系,即使在200~500mSv剂量范围内,也观察到了实体癌的显著增加。医用放射线的使用,尤其在儿童和孕妇身上,导致癌症发病率增高的研究有很多。牛津大学开展的儿童死亡率研究和随后美国的一个研究表明,儿童癌症的发生与其产前所受到的10~20 毫戈瑞(mGy)不等的X线照射息息相关。对从事核相关行业的工人进行的研究也为我们提供了许多有价值的数据,数据证实当辐射剂量超过100 mGy时,肿瘤发生率会明显上升。电离辐射的致癌效应主要是由于DNA双螺旋结构的破坏和干细胞DNA的复合病变所致。2005年6月,美国科学院(NAS)发布了电离辐射的生物学效应报告第七版,在评估医用X射线和γ射线的生物学效应问题时,采用了线性非阈模型,按照这一学说,低剂量电离辐射(医用的就是如此)的最小剂量也具有使人健康危险性增加的潜力。所谓低剂量电离辐射,NAS的定义是大于零小于100mSv的电离辐射剂量。做一次标准的胸部X射线摄影检查,病人受到的辐射剂量大约在0.1~0.2mSv,做一次CT检查大约是10mSv,做一次PET/CT检查达到20mSv。但是,联合国原子辐射效应科学委员会成员,华盛顿圣路易斯大学放射学教授Henry Royal对该报告得出的结论提出了批评意见。他认为这一报告会将大家引入歧途,该报告没有考虑到人类的任何活动都存在小的危险,他认为虽然许多的日常生活活动都存在着危险,如开车、乘坐飞机等,但我们认为这些活动是安全的,还是会进行这些活动;如果因为电离辐射与危险关联,就称任何剂量的辐射都是不安全的,这种说法显然是一种错误的概念。人类是在放射性环境下生存发展进化而来,放射性元素存在于宇宙万物之中,包括赖以维持生命的空气和水。无论是在各类岩石和土壤中,还是在一切江河湖海的水中和大气中,都有不同数量的放射性元素存在。还有研究发现,低剂量的照射有可能起到刺激机体免疫的作用,低剂量或中等剂量的放射线具有诸如促进DNA修复的刺激效应,这样可抵消放射线带来的不利影响,甚至在一定剂量内,只有纯粹的好处,而没有坏处。放射线刺激效应的假说通常被称为“适应性反应”(Adaptive Response),而纯粹的好处则被称为“刺激作用”(Hormesis)。1970年始我国卫生部组织科技人员对我国广东省阳江县一个异常天然高本底辐射地区进行的长达20余年的调查结果显示,此地区土壤中放射性元素铀(U)、杜(Th)和镭(Ra)的含量达其他地区的3.5、5.5和2.2倍,但当地居民各种常见肿瘤的死亡率反而普遍低于对照地区。另外,研究还发现,高本底照射地区居民肺结核死亡危险显著低于对照地区,考虑这和高本底地区居民长期受低剂量电离辐射导致的免疫功能增强有关。“适应性反应”曾在联合国原子辐射效应科学委员会1994年的报告中及被美国国家辐射防护所提及。在全世界人口遭受的由自然或人为因素导致的各种辐射中,20%来自医疗辐射;而在所有人为因素导致的辐射中,包括放射性诊断和放射治疗等的医疗辐射所占的比例高达 98%。放射诊断包括透视、X光检查、CT检查、PET-CT检查等等,人们对这些检查都比较熟悉,在注意所可能引起的辐射危害的同时能够接受这些检查。但对于放射治疗,由于接触不多,往往对其存在一种神秘感、畏惧感,许多人常常只是想到了其所可能带来的损害风险,而没有想到它可能带来的治愈疾病减轻痛苦的效果。肿瘤放射治疗是用电离辐射的方法治疗肿瘤,和外科应用手术刀、内科应用药物治疗肿瘤一样,是一个综合各种能力的临床科室。在1997年关于恶性肿瘤治疗效果的统计中,有45%的肿瘤可以被治愈,其中手术治愈22%,放疗治愈18%,药物治愈5%,2005年的报告中,已有55%的肿瘤可以被治愈,手术治愈27%,放疗治愈22%,药物治愈6%。放射治疗在人类与恶性肿瘤的战斗中功不可没!有资料显示,所有恶性肿瘤中有60%以上的病人需要接受放射治疗,肿瘤放射治疗的目的有两方面,一是对中早期肿瘤病人给予根治性的治疗,二是对晚期病人的姑息性治疗。前者可以单独应用放射治疗或者与手术或化疗联合应用,如鼻咽癌、喉癌、早期肺癌的根治性放疗可以达到高达70-90%的肿瘤控制率;喉癌、乳腺癌、非小细胞肺癌等的术前术后放疗可以显著提高肿瘤治愈率,同时可以使手术范围缩小,保留器官功能,减少治疗相关损伤;淋巴瘤、小细胞肺癌的联合放化疗和单用化疗相比也可以显著提高肿瘤治愈率,减轻治疗毒副作用等。后者包括晚期骨转移病人的止痛治疗、脑转移的姑息放疗、上腔静脉压迫或食管压迫的姑息减症放疗等,通过放射治疗可以显著减轻病人的疼痛等不适,提高病人生活质量。就像手术会造成疼痛、器官的缺损、术后瘢痕甚至麻醉意外等,药物治疗有时会出现过敏及其他副作用一样,放射治疗有其特殊的副作用。如放射性口腔炎、放射性肺炎、放射性食管炎等等,这些毒副作用有时可能非常严重,甚至危及生命,应用放射治疗最终的治疗结果是射线对肿瘤的杀灭作用及其对正常组织的损伤综合的结果。如何权衡利弊,根据病人的疾病及身体情况决定是否应用放疗、应用何种放射治疗技术及如何放疗至关重要。现代放疗技术可以将高剂量辐射集中于肿瘤区域,而是正常组织接受的剂量降至最低,这可以明显降低放射治疗所导致的毒副作用,提高肿瘤的治愈率。合理应用现代放疗技术引起严重并发症的风险甚至远远低于手术、化疗等治疗手段,是一种安全可靠的现代肿瘤治疗手段。无论是日常生活中还是在医疗应用中,电离辐射都是有利有弊,我们既不能因噎废食,对电离辐射敬而远之,避之如毒蛇猛兽,也不能不加重视,不做防护,随意应用。只要我们能够合理应用,适当防护,我们就能够用好电离辐射这把双刃剑,为我们人类造福。
根据食管病灶侵及的范围,食管癌的治疗以手术及放疗化疗为主,除非极早期的食管癌可以考虑直接手术外,绝大多数的食管癌,尤其是食管鳞状细胞癌,应该先做放化疗,然后再根据病变情况考虑能否手术。总体说来,直接做手术的最终结果不如先做放化疗再做手术治疗的效果好。
天津市肿瘤医院放疗科赵路军回复:通常所说的各种刀(X刀、伽马刀、射波刀等)都是立体定向放疗,是指每次放疗剂量较常规放疗剂量高数倍,给予的放疗总次数少。这种治疗方法一般情况下不适合空腔脏器的放疗,如肠道、食管等,因起易出现局部严重副作用如穿孔、狭窄等。严重者会导致病人死亡,因而一般情况下不采用这种放疗方式。
<div doctor"="">天津市肿瘤医院放疗科赵路军回复:放疗结束后时间不长出现发热,应该考虑以下几种可能:1)肺部感染:如病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等,适宜的抗感染治疗一般有效;2)肿瘤进展:此病人现在进食仍困难,吐粘液,考虑局部病灶控制欠佳,如果再有腹部淋巴结转移等,部分病人会出现发热,抗感染治疗无效;3)放射性损伤:胸部放疗后,有时放射性肺损伤首先表现为发热,进一步发展可能会出现咳嗽、气短等,但也不一定出现咳嗽气短,此时抗感染治疗无效,应给予皮质激素治疗,并缓慢减量,减量过快回出现发热反复。4)食管穿孔出现纵隔障炎,此时发热多为高热,伴胸痛。5)化疗后白细胞下降,粒细胞严重减少导致粒缺性发热,多和感染有关,应用升白治疗白细胞恢复后会好转。具体情况要详细询问病史,并做必要的检查如胸部CT、上消造影、食管镜检查等明确诊断。根据情况进一步治疗。
天津市肿瘤医院放疗科赵路军回复: 肺癌腰椎转移的治疗选择需要考虑以下几方面因素: 1)全身其他部位病灶有无控制、转移灶多少、预计疗效如何等。如果已经全身转移广泛、局部病灶控制欠佳、或者预计疗效很差等情况下,治疗纯为减轻痛苦,此时应尽量考虑保守治疗,如局部放疗、神经阻滞止痛等。 2)如果全身病灶控制还可以,有希望长期控制。在考虑以下因素:a)考虑有无神经压迫症状。如果已经出现下肢麻木无力等症状建议先外科会诊,先解除椎体压迫,再选择下一步治疗;b)没有压迫症状、有疼痛等症状,考虑局部放疗;c)单发转移放疗剂量可以高些,尽量争取长期控制;d)全身多发转移或病人体质很差可以考虑单次大剂量放疗或5次以内的大分割放疗,可以取得与10次、20次常规分割类似的止痛效果;e)如果骨转移局部伴有软组织转移受累,需要考虑增加放疗剂量,否则疗效不佳;f)有神经压迫症状者放疗初期疼痛可能会一过性加重,多数情况下与放疗导致的局部水肿有关,可以考虑加用皮质激素等减轻局部水肿。 3)除了考虑外科和放疗处理外,还应该根据病人身体情况,积极全身治疗,如化疗、靶向治疗、双磷酸盐保护骨骼的治疗等。 4)全身广泛骨转移疼痛弥漫者可以考虑放射性核素治疗。 5)其他如粒子植入等治疗在部分特殊情况下也可以考虑。 6)颈椎、腰椎等转移,如果转移灶累及骨皮质范围过大,出现椎体骨折的风险较大,可以考虑采用颈托或护腰保护椎体,一般皮革的就可以,如果已经出现了椎体骨折就要考虑骨外科专家的意见了。
天津市肿瘤医院放疗科赵路军回复:多发骨转移主要的治疗就是全身治疗联合局部放疗。全身治疗包括化疗、靶向治疗、双磷酸盐保护骨骼的治疗等。保护骨骼的双磷酸盐类应该常规采用,现在比较常用的有唑来磷酸、帕米磷酸等。放疗对于局部止痛效果比较可靠,副作用不大,对于局部疼痛明显可以考虑采用。靶向治疗对于部分适合的病人能够起到比较好的控制效果,化疗如果以前没有用过并且身体可以耐受也应该考虑采用。对于全身骨转移特别广泛并且疼痛也较为广泛的病人,全身核素治疗也可以考虑采用。另外还有特殊情况下的局部粒子治疗、神经阻滞治疗治疗等姑息止痛治疗措施。
具体照射技术和剂量要根据病灶大小、范围等确定,超过5个的多发脑转移一般两周时间内照射10次共30Gy(3000cGy)就可以了,也有20次给予40Gy的,两者效果差别不大。如果病灶数较少,可以考虑全脑放疗后加用立体定向放疗,可以提高疗效。如果只有1-3个病灶,也有部分病人可以考虑单用立体定向放疗,此时加或不加全脑放疗对总的生存影响不大,加用全脑放疗后再出现复发的机会较少,不加全脑放疗出现复发的机会多些,但出现复发后再治疗最后的结果差别不大。
非小细胞肺癌脑转移主要的治疗手段是放疗,要根据颅外病灶的控制情况、颅内病灶的大小范围等确定,如果颅外病灶控制很好,颅内病灶仅仅有不到3个的话,可以考虑立体定向放疗加或不加全脑放疗,如果只有一个病灶的话也可以考虑手术治疗后加全脑放疗,如果超过3个病灶的话应该主要是全脑放疗,根据情况决定后面要不要再追加立体定向放疗。单纯化疗一般效果不好。建议:点击此处参考我的文章 《脑转移瘤全脑放疗后还需要做X刀(伽玛刀、射波刀等)吗?》